Prévention 2005

Le point presse est animé par Rosine DEPOIX, journaliste.

Rosine DEPOIX

Bonjour à tous merci de votre présence à ce point presse qu'organise l'Assurance Maladie sur un des thèmes qu'elle défend avec conviction, celui de la prévention, en vous exposant les enjeux de la vaccination à travers les campagnes grippe et Rougeole, Oreillons, Rubéole (ROR).

Sont réunis aujourd'hui à l'Institut Pasteur des professionnels de la santé, des prescripteurs du geste vaccinal et des représentants de la population cible de la vaccination pour débattre de ces sujets.

Cette conférence s'articulera en deux ateliers qui vont réunir des experts de renom. Le premier atelier sera consacré aux enjeux de la vaccination antigrippale chez les seniors et les personnes atteintes de certaines affections de longue durée (ALD). Le deuxième atelier mettra en avant le défi que représente la vaccination ROR pour éradiquer ces trois maladies, défi dans lequel les professionnels de santé ont un grand rôle à jouer.

Christian SCHOCH, Responsable du Département des Politiques de Santé - Assurance Maladie Je vous souhaite la bienvenue au nom de la CNAM et remercie toutes les personnes qui vont prendre la parole. L'enjeu de la prévention est évidemment un enjeu important pour l'Assurance Maladie. Il a une influence directe sur l'objectif de régulation qu'il faut prendre dans le sens noble du terme, c'est-à-dire faire tout pour que la production de soins soit bien adaptée aux besoins réels et pour que les efforts pour anticiper et éviter les pathologies soient accomplis, notamment en amont pour la vaccination.

La vaccination est la prévention primaire des maladies qui ne sont pas encore avérées et dont on veut éviter l'apparition. L'Assurance Maladie agit évidemment aussi en termes de prévention secondaire. Ce sont les dépistages, notamment ceux des cancers, du sein, colo-rectal, du col de l'utérus... Mais elle agit également dans le domaine de la prévention tertiaire qui consiste à accompagner le malade déjà atteint de telle sorte que sa pathologie n'évolue pas, qu'elle reste dans des dimensions acceptables et que, d'une certaine façon, l'aggravation coûteuse à la fois sur l e plan social et économique soit évitée.

La vaccination se trouve à la croisée de toutes ces notions. Il s'agit de prévention primaire mais elle a également une influence directe à la fois sur les incidences financières et surtout sur la qualité de vie des personnes et des êtres humains que nous sommes tous. Dans cette perspective, l'idéal s'élève, pour l'Assurance Maladie, au-delà de la simple régulation comptable. Nous avons également en vue, tout simplement, une meilleure harmonisation des dispositifs par une prise de conscience qui passe notamment par l'éducation des patients. Ces dispositifs peuvent consister, en amont, en une information ou une formation des professionnels de santé et des patients ou, en aval, en une meilleure organisation du système de soin.

I. Résultats de l'étude croisée quantitative IPSOS

L'enquête a été réalisée fin septembre 2004 auprès de 200 médecins libéraux vaccinateurs, pour moitié des pédiatres et pour moitié des médecins généralistes, ainsi qu'auprès de 400 mères d'enfants de moins de 13 ans (dont la moitié étaient âgés de 0 à 4 ans). L'enquête visait à mettre en évidence la façon dont les différentes populations perçoivent les maladies rougeole, oreillons et rubéole (ROR) et l'image qu'elles ont de la vaccination ROR, sachant que ces deux éléments sont clés en termes de frein et de motivation pour la vaccination. C'est bien en fonction de la perception de la gravité des maladies d'une part, et de l'intérêt et de l'efficacité du vaccin d'autre part que se positionnent les populations par rapport aux vaccins. Il s'agissait de comprendre quels étaient les motivations et les freins à la vaccination ROR et quelles étaient les attitudes et les pratiques de ces deux populations, les vaccinés potentiels et les vaccinateurs.

L'objectif d'éradication des trois maladies n'est pas nécessairement au cœur des préoccupations des mères. C'est plutôt du côté des complications qu'il faut chercher les motivations à la vaccination. Les 3 pathologies en question ont des images assez différentes dans la population en fonction des catégories concernées (nourrissons, jeunes enfants, adultes). Ce sont des maladies globalement perçues comme relativement graves. Le jour où le vaccin ROR est arrivé pour ces maladies, la perception de ces maladies en a été transformée. Ces maladies étaient perçues comme beaucoup moins graves il y a 25 ans. L'irruption du vaccin leur a donné une image de gravité beaucoup plus importante. On note une forte proportion de mères qui ont le sentiment que ce sont des maladies graves qui peuvent entraîner des complications. On s'aperçoit que, notamment dans l e cas de la rougeole, la présence à l'esprit de l'incidence de complications véritablement importantes est très faible voire absente. En ce qui concerne les oreillons, l'image de la stérilité prédomine. Du côté de la rubéole, c'est la dangerosité pour la femme enceinte et le fœtus. Pour la rougeole, les mères évoquent essentiellement des douleurs et fièvres, des problèmes dermatologiques et certains problèmes pulmonaires mais dans des proportions réduites. On peut conclure à une présence à l'esprit et une connaissance assez faible des complications de la rougeole.

Un certain nombre d'idées reçues qui courent ne plaident pas pour la vaccination. Bien sûr, une grande majorité des mères de famille estiment qu'il est préférable de faire une première injection dès 12 mois plutôt que d'attendre. Mais on constate que l'idée selon laquelle ce sont des maladies qu'il vaut mieux avoir jeune est assez prégnante. 57 % des mères estiment qu'il est normal est souhaitable d'avoir la rougeole, la rubéole ou les oreillons quand on est enfant pour être immunisé à vie. Il existe une simultanéité entre un intérêt très fort pour la vaccination et un sentiment en vertu duquel il n'est pas si ennuyeux de souffrir de ces pathologies étant jeune.

Du coté des médecins, il existe un sentiment de gravité assez important en particulier pour la rougeole. C'est, des trois, la pathologie perçue comme la plus grave. C'est un décalage majeur par rapport aux mères de familles, puisque ces dernières considèrent pratiquement la rougeole comme la moins grave. Il existe dans tous les cas un sentiment de gravité plus important chez les pédiatres que chez les généralistes. C'est très souvent le cas pour les maladies de la petite enfance. Dans la plupart des cas, on note un sentiment de gravité et une présence à l'esprit de ces pathologies plus forts chez les pédiatres. Le sentiment du caractère essentiel de la vaccination est toujours un peu supérieur chez les pédiatres par rapport aux généralistes. Chez les médecins généralistes comme chez les pédiatres, il n'y a pas du tout de perception d'évolution des formes de la maladie ni en termes de sévérité, ni en termes de fréquence à l'âge adulte. L'idée d'un glissement progressif de l'incidence chez l'enfant à une incidence un peu plus importante chez l'adulte, avec des formes plus sévères est assez peu présente à l'esprit, y compris chez les médecins. C'est probablement l'un des points sur lesquels un travail de communication est nécessaire auprès des médecins.

Les médecins sont assez conscients qu'il faut communiquer et informer les parents, notamment les mères de familles. Toutes les études montrent que ce sont les mères qui s'occupent le plus souvent de la vaccination de leur enfant. On s'aperçoit que les médecins généralistes comme les pédiatres ont tendance à sous-estimer quelque peu le sentiment de gravité présent à l'esprit des mères de famille. Selon 79 % des médecins, les parents perçoivent ces pathologies comme bénignes. Les médecins ont bien conscience d'un des freins actuels à la vaccination, c'est-à-dire le sentiment de doute qui pèse sur certains vaccins (en particulier en raison de sujets médiatisés ces dernières années). Ils ont le sentiment que davantage de parents leur posent des questions sur la vaccination. Ils ont aussi le sentiment que ces doutes et ces questions sont beaucoup moins perturbants dans le cadre de la vaccination ROR que pour d'autres vaccinations. La vaccination ROR a une image beaucoup plus stable auprès des parents comme des médecins que d'autres vaccinations. Pour les médecins, peu de parents sont opposés ou marquent des réticences à l'égard de cette vaccination.

La question des progrès à accomplir en termes de vaccination ROR est probablement une affaire de conviction de la part des médecins. C'est avant tout une question de travail sur la présence à l'esprit. Il semble utile de rappeler aux parents la nécessité de procéder à cette vaccination.

II. La nouvelle campagne d'incitation à la vaccination Rougeole, Oreillons, Rubéole de l'Assurance Maladie

Rougeole, oreillons et rubéole ont été pendant très longtemps considérées comme des maladies habituelles et bénignes de la petite enfance. Pourtant ce sont des maladies qui handicapent et qui tuent encore aujourd'hui. L'objectif est de les éliminer en Europe grâce à la vaccination des enfants dès un an visant à atteinte un taux de vaccination d'au moins 95 %. La France a souscrit en 1998 à l'objectif de l'OMS qui est l'élimination de ces trois maladies en 2010. Avant de laisser la parole à Bertille Roche-Apaire, médecin conseil à la Direction du service médical de la Cnamts, nous tenons à signaler qu'une représente de l'Association nationale des puéricultrices diplômées d'Etat avait été conviée à cet atelier. Elle n'a malheureusement pas pu se joindre à nous mais nous a indiqué qu'elle soutient la démarche de l'Assurance Maladie.

L'étude qui vient d'être présentée a été commandée par l'Assurance Maladie pour mieux comprendre les freins à l'évolution de la vaccination ROR. En France, le taux de couverture est de 86 % à deux ans, alors que le taux que l'on souhaite atteindre est celui fixé par l'OMS, c'est-à-dire 95 %. Outre ce taux moyen de 86 %, nous souffrons en France d'une très grande disparité régionale. Dans certains départements, le taux de couverture est inférieur à 80 %. Cette disparité est inhabituelle par rapport à ce que l'on constate habituellement en matière de santé. C'est en effet au Sud de la France que les enfants sont les moins vaccinés par le ROR. D'ordinaire, c'est le Nord de la France qui est le plus défavorisé.

Grâce à l'enquête IPSOS, nous allons pouvoir moduler la campagne que nous souhaitons lancer en fonction des deux points qui ont été évoqués : la perception des mamans qui considère ces maladies comme bénignes et la volonté de conseil émanant des médecins. En France, il existe deux types de vaccination : des vaccinations obligatoires et d'autres facultatives qui font l'objet de campagnes de promotion et d'une aide de la part de l'Assurance Maladie qui prend en charge ces vaccins non obligatoires à 100 % dans les tranches d'âge où ils sont recommandés. Les parents ne comprennent pas bien pourquoi il existe à la fois des vaccinations obligatoires et des vaccinations recommandées. Ils jugent que ces maladies ne sont pas aussi graves qu'on le pense puisque eux-mêmes ont eu la rougeole ou les oreillons étant jeunes et n'ont pas gardé une perception très grave de ces maladies. Ils trouvent également le calendrier vaccinal très chargé pour les deux premières années de vie de l'enfant, ce qui explique un certain retard de la vaccination par le ROR. Ce sont ces aspects que nous voudrions modifier.

Le médecin est le vecteur de l'information. Dans la situation de doute dans laquelle se trouvent les parents, ils ont envie de demander aux médecins ce qu'ils en pensent. C'est pourquoi notre campagne s'articulera en deux volets. Un premier volet sera adressé aux professionnels de santé, pédiatres, généralistes et professionnels de la petite enfance (directeurs de crèche, médecins PMI, puéricultrices). Nous regrettons à ce titre que notre collègue puéricultrice n'ait pas pu être présente aujourd'hui. Le rôle de ces professionnels sera de convaincre les parents de la nécessité de la vaccination ROR, pour leur enfant compte tenu de la gravité possible et des complications liées aux maladies, mais aussi pour la collectivité, puisqu'il est prévu d'éradiquer les trois maladies à échéance de 2010. Ces deux dimensions, la protection individuelle mais aussi la protection collective, qui n'est pas toujours bien perçue, sont très importantes dans la communication que nous allons mettre en place.

Les médecins généralistes sont en attente d'information sur ces sujets et souhaitent des données scientifiques validées pour répondre aux patients qui les interrogent sur la pertinence de vaccinations non obligatoires.

Pour toucher le public des professionnels de santé, un certain nombre d'actions vont être mises en place. Nous allons diffuser des fiches techniques élaborées par le Professeur Reinert, rappelant la gravité de ces maladies et montrant les étonnantes disparités départementales existant en France. Cette fiche technique sera diffusée dans 19 supports de la presse professionnelle destinée aux médecins généralistes, aux pédiatres, aux pharmaciens, aux puéricultrices, au personnel des crèches, et ce entre le 20 octobre et le 30 décembre 2004. Des cahiers de formation continue pour les médecins et les pharmaciens ont été réalisés. Il s'agira d'articles scientifiques avec des données validées, permettant aux médecins de répondre aux questions des mères, et des cas pratiques correspondant aux situations rencontrées par les médecins. Ces cahiers seront lancés fin novembre. Il y aura également un courrier d'information envoyé à tous les médecins généralistes et tous les pédiatres pour les sensibiliser à cette campagne et à ses objectifs. Un envoi particulier de kits d'information aux médecins et aux personnels de la PMI est également prévu, avec un effort particulier vis-à-vis des crèches. On peut en effet se demander si l'une des causes de la disparité départementale n'est pas la pression différente qui caractérise les différents modes de garde. Il est probable que certains modes de gardes soient plus exigeants quant à la vaccination ROR. D'autres le sont moins. C'est peut être l'une des raisons des disparités départementales observées.

Le deuxième volet de la campagne sera tourné vers le grand public, au mois de février 2005. Parallèlement à ces deux volets, des actions spécifiques seront lancées dans les départements du Sud de la France qui sont en dessous du taux de couverture de 80 %. Nous avons constaté en 2003 une épidémie à Marseille correspondant à ce que nous redoutions : il s'est agi de jeunes adultes non vaccinés qui ont diffusé une épidémie de rougeole. Nous ne voulons pas que cette situation se reproduise. Ces départements dont le taux de couverture est inférieur à 80 % sont en risque d'épidémie de rougeole.

III. La mesure de la couverture vaccinale

Isabelle Parent est médecin épidémiologiste au Département des maladies infectieuses à l'Institut de Veille Sanitaire. Elle va nous parler de la couverture vaccinale du ROR.
Comment peut-on aujourd'hui mesurer cette couverture vaccinale ?
Isabelle PARENT, médecin épidémiologiste, Département des maladies infectieuses. Institut de Veille Sanitaire.

La couverture vaccinale du ROR se mesure à différents âges. On peut la mesurer à l'âge de 24 mois grâce aux certificats de santé du 24e mois, envoyés dans les services départementaux des PMI et analysé au niveau du ministère de la Santé par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, la DREES. On sait que le nombre de certificats exploités chaque année est d'environ 400 000 en moyenne, ce qui représente 60 % des certificats établis. Des études ont montré que les résultats obtenus sont statistiquement fiables. Pour 2003, la couverture vaccinale globale est de 86 % à l'age de 2 ans (enfants ayant reçu une première dose de vaccin). Depuis une dizaine d'années, cette couverture vaccinale stagne autour de 84 et 85 %, seuil qu'elle avait du mal à dépasser. Le taux de 86 % traduit donc une légère amélioration.

La couverture vaccinale est ensuite mesurée à des âges supérieurs, notamment vers 3 ou 4 ans lors des examens de santé PMI à l'école maternelle puis en milieu scolaire à différents âges. Depuis 2000, la DREES et l'Education nationale ont mis en place un cycle d'étude triennal, qui mesure la couverture vaccinale chez les enfants de 5/6 ans, de 10/11 ans et de 14/15 ans. La première enquête triennale conduite en 1999/2000 a montré que 94 % des enfants de 5/6 ans étaient vaccinés contre la rougeole. On constate donc un rattrapage au-delà des 2 ans pour cette vaccination, même si la recommandation pour la première dose est autour de 15 mois, et entre 3 et 6 ans pour la deuxième dose. En 2001/2002, une autre enquête a montré que 95 % des enfants de CM2 (10/11 ans) étaient vaccinés. Après le rattrapage constaté pour la première dose jusqu'à un âge relativement avancé, on ne peut pas affirmer s'il s'agit de couvertures première dose ou première et deuxième doses. Mais d'après les données disponibles, notamment en matière de ventes de vaccins, on sait qu'après 1997, date à laquelle la deuxième dose a été introduite dans le calendrier vaccinal, les ventes ont augmenté. On peut penser, selon les estimations, que la couverture vaccinale pour la deuxième dose est de l'ordre de 50 % en France. Ces taux sont insuffisants pour éliminer la transmission du virus de la rougeole. Lorsque l'on parle d'éradication, il s'agit d'éliminer le virus à l'échelle planétaire. En l'occurrence, seule trois régions OMS se sont fixées comme objectif d'éliminer la transmission du virus de la rougeole. Ces taux de couverture sont insuffisants pour éliminer la transmission du virus, mais nous pensons être sur la bonne voie, puisque 95 % des enfants de 11 ans sont protégés.

Vous êtes donc plutôt optimiste.

Isabelle PARENT

Nous pensons qu'une amélioration est survenue depuis 1998 après l'introduction de la deuxième dose dans le calendrier vaccinal. Les médecins ont probablement été sensibilisés et opèrent un rattrapage vaccinal tardif des enfants non vaccinés à 2 ans. En revanche, l'objectif d'élimination ne peut être atteint qu'avec 95 % de couverture pour les deux doses.

Vous nous avez expliqué l'organisation du réseau de veille sanitaire. Existe-t-il selon vous des exemples à suivre en Europe ?

Dans le cas de la surveillance de la rougeole, les membres de l'OMS pour l'Europe se sont engagés à éliminer la transmission du virus d'ici 2010. Ils se sont également engagés à prévenir le syndrome de rubéole congénitale. La plupart des pays européens disposent de systèmes de surveillance systématiques. Chaque cas est notifié, ce qui permet de suivre l'incidence.

En France, la rougeole est surveillée par le réseau de médecins sentinelles de l'INSERM, comme plusieurs maladies infectieuses comme les oreillons. Ce réseau a montré l'impact majeur des vaccinations après l'introduction de vaccins en 1983 dans le calendrier vaccinal et celle du ROR en 1986. Cependant, la maladie devenant plus rare (nous sommes passés d'entre 300 000 et 500 000 cas dans les années 80, à environ 10 000 cas par an), ce système présente quelques limites. En effet, il ne repose que sur la déclaration de quelques cas cliniques. On sait que, quand la prévalence d'une maladie baisse parmi ses irruptions morbidiformes, la valeur prédictive positive du diagnostic clinique diminue. La proportion de vraies rougeoles diagnostiquées par l'examen clinique diminue de façon importante. En Angleterre, une confirmation biologique de tous les cas suspects de rougeole est systématiquement demandée. Le taux de positifs est passé d'environ 40 % au début des années 90 à 3 % ces dernières années. On sait que la confirmation biologique des cas suspects de rougeole est indispensable pour pouvoir suivre les progrès que nous allons accomplir vers l'élimination. De nombreux pays européens ont mis en place un dispositif de confirmation biologique. En France, on ignore quelle est la proportion de vraies rougeoles parmi les 10 000 cas estimés. En 1997, une étude a démontré qu'elle devait être d'environ 50 %. Elle doit probablement être inférieur actuellement. Par ailleurs, le système de surveillance Sentinelle atteint ses limites car très peu de cas sont notifiés. Les extrapolations sont faites sur 10 ou 15 cas. En 2003, on a compté 18 cas notifiés. Les estimations sont donc assez imprécises et ne permettent pas de détecter d'éventuels cas groupés. L'épidémie de rougeole de Marseille au premier semestre 2003 n'avait pas été détectée par le réseau de médecins sentinelles. Les mailles du filet sont un peu trop larges car le nombre de cas a diminué. Nous avons besoin de développer les réseaux de surveillance.

Un plan rougeole est en préparation. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Un groupe de travail a été mis en place par le Conseil supérieur de l'hygiène publique pour élaborer un plan national d'élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale. Ce plan vise à définir des stratégies nouvelles ou à faire évoluer des stratégies existantes en termes de surveillance, de vaccination, de calendrier vaccinal et de promotion de cette vaccination. Ce groupe réunit des experts cliniciens, pédiatres, infectiologues, biologistes, vaccinologues, médecins de santé publique, épidémiologistes pour mettre à plat les stratégies qui seront nécessaires pour atteindre l'objectif d'élimination fixé. L'échéance arrive à grands pas. Le but est de renforcer la surveillance de la rougeole et de définir de nouvelles cibles vaccinales. Ce plan sera certainement prêt début 2005

IV. Les 3 maladies et leurs complications

Pour comprendre ces maladies et leurs complications, je cède la parole à Philippe Reinert, ancien chef du service de Pédiatrie du CHU de Créteil, membre du Comité technique de vaccination (CTV) et ancien président du groupe des pathologies infectieuses pédiatriques de la Société française de pédiatrie. Quelles sont les complications possibles de la rougeole, des oreillons et de la rubéole.

Je suis très surpris des données d'IPSOS et de l'état d'esprit des mères de famille. Je n'ai jamais vu quiconque mourir des oreillons. Les oreillons sont une maladie qui fait souffrir mais qui ne tue pratiquement jamais et la rubéole est congénitale. Je suis atterré de voir que les mères de familles considèrent la rougeole comme une maladie bénigne. C'est une contre-vérité extrêmement grave. Un million d'enfants meurent chaque année de la rougeole dans le monde.

Nous avons fait le point il y a un an à partir des archives françaises de pédiatrie sur le gain qu'ont apporté 35 années de vaccination ROR en France. On a évité 11 500 morts dus à la rougeole. 11 500 enfants ont été sauvés grâce à la vaccination. On a également évité 170 cas d'encéphalites subaiguës sclérosantes. Par ailleurs, la rubéole est parfaitement anodine pour les garçons. On ne les vaccine que pour éviter qu'ils contaminent leur mère. On a quand même pu éviter environ 300 rubéoles congénitales grâce à la vaccination ROR. Nous avons tout de même constaté qu'il y avait eu 35 cas de rubéole congénitale en France il y a 4 ans. C'est une honte pour notre pays. Aux Etats-Unis, tout le monde est vacciné et il n'est même plus nécessaire de procéder à une sérologie rubéole pour les femmes enceintes. Nous avons un retard à combler. Je suis d'autant plus peiné de l'idée que se font les mères de familles françaises de la rubéole.

Depuis quelques années, on observe chaque année moins de 10 cas de rubéole congénitale. Une poussée est intervenue en 1997 et en 2000, avec des infections chez les femmes enceintes qui n'ont pas forcément conduit à des cas de rubéoles congénitales. En effet, les pratiques en matière de dépistage de la rubéole en anténatal font que ces infections conduisent souvent à des interruptions thérapeutiques de grossesse, ce qui n'est pas non plus anodin et qui est à prendre en compte lorsque l'on parle de rubéole congénitale.

Lorsque le vaccin contre la rougeole était seul, les mères de famille s'en moquaient éperdument. Le jour où l'on y a ajouté le vaccin oreillons, elles se sont précipitées pour faire vacciner leur petit garçon, par peur de la stérilité. Lorsque le vaccin rubéole a été ajouté, elles ont eu peur de la rubéole congénitale et ont fait vacciner leur petite fille. Le vaccin rubéole et le vaccin oreillons ont été deux locomotives pour la vaccination rougeole. Le mélange des trois fut une très bonne idée.

Il semble que ces maladies atteignent aujourd'hui des populations plus âgées. Peut-on parler d'un glissement générationnel ?

Quand la couverture vaccinale des maladies contagieuses de la petite enfance n'est pas parfaite, on assiste à un glissement de cette sorte. Il n'y a plus de grandes épidémies et la maladie frappe les adolescents et les adultes. Or pour ces maladies, notamment la rougeole, les formes dont sont atteints les adolescents et les adultes sont beaucoup plus graves. On a connu sur certaines îles au cours de l'histoire des épidémies de rougeole frappant des populations adultes avec un taux de mortalité de l'ordre de 40 %. On ne tient donc pas du tout à ce que la rougeole devienne une maladie d'adulte.

Rosine DEPOIX

Peut-on dresser un bilan de la vaccination ROR après 35 ans ?

Philippe REINERT

On a tout de même énormément progressé. Il est très difficile de connaître précisément le nombre de rougeoles en France sans données sérologiques ou virologiques. Le virus de la rougeole rencontré aujourd'hui en France est très atypique. Ce n'est pas la forme que nous connaissions auparavant. Il en va de même aux Etats-Unis. Dans les pays où la vaccination est importante, la rougeole évolue. Nous avons fortement progressé par rapport aux 300 000 cas annuels d'il y quelques années, puisque nous n'en comptons plus que quelques milliers. Il est vrai qu'au nord de la Loire la vaccination est plus satisfaisante qu'au sud. A Marseille, une épidémie s'est produite il y a peu, de même qu'en Suisse, qui est pourtant un modèle en termes de suivi pédiatrique.

Rosine DEPOIX

Que peut-on retenir de cette vaccination au niveau européen et international ?

Philippe REINERT

D'abord qu'elle est très efficace. Deuxièmement, que cette vaccination a deux défauts. Le vaccin est détruit par les anticorps maternels du bébé s'il est administré avant l'âge d'un an. C'est particulièrement gênant, car les encéphalites subaiguës se voient surtout chez les enfants qui ont attrapé la rougeole avant un an. Dans les orphelinats des pays de l'Est, notamment en Roumanie, on observe encore des épidémies de rougeole. Nous avons vécu des drames chez des enfants ayant été adoptés par des couples français qui ont brutalement révélé vers l'âge de 4, 5 ou 6 ans une panencéphalite sub-aiguë sclérosante (PESS). Nous serions ravis de pouvoir vacciner les enfants avant un an. Le deuxième défaut du vaccin, qui est vivant, est qu'il supporte mal la chaleur. Il ne faut donc pas qu'une mère qui se promène avec le vaccin dans son sac à main pendant deux jours, car son efficacité s'effondre. Ce sont deux défauts à signaler en dehors desquels les résultats sont très bons. Il faut toutefois encourager la deuxième dose car 5 % des enfants n'ont pas assez d'anticorps après la première injection. Sous ces réserves, le vaccin est un très bon vaccin.

V. L'expérience de l'association l'Oiseau bleu

Rosine DEPOIX

Nous accueillons à présent Elisabeth Bonneau-Bréant, présidente de l'Oiseau Bleu, qui va nous faire part de son expérience personnelle. Qu'est-ce que l'Oiseau bleu et quelles sont ses missions ?

Elizabeth BONNEAU-BREANT

En 1995, j'ai rencontré le Professeur Reinert dans le cadre de la panencéphalite sub-aiguë sclérosante (PESS) de mon fils. Entre 1995 et 1998, j'ai rencontré d'autres familles dont les enfants étaient atteints. Nous sommes tous dispersés en France et nous aurions eu peu de chance de nous rencontrer sans le Professeur Reinert. Avec ces parents, nous avons créé l'association l'Oiseau bleu en 1998. Aujourd'hui, nous connaissons une cinquantaine de familles en France, dont certaines ont perdu leur enfant. Il faut savoir que l'avenir de nos enfants est la mort dans les dix ans après la survenue de la maladie. Nous connaissons autant de familles touchées dans les autres pays d'Europe - puisque nous avons un site multilingue et qu'il semblerait que nous soyons la seule association de victimes de la PESS au monde - notamment en Italie, où les cas sont les plus nombreux. Il semblerait que depuis un an, il n'y ait pas de cas nouveau en France. Nous avons en outre des contacts au Brésil, en Inde ou en Asie.

Notre mission est d'accompagner les familles car nous sommes très isolées, de partager notre expérience. Il faut en effet toujours s'adapter et trouver des solutions au jour le jour pour nos enfants, qui ont besoin de vivre dans le confort, alors qu'il n'existe que peu ou pas de traitements. Nous nous adaptons notamment aux découvertes de la recherche sur les autres maladies.

90 % des enfants de l'Association ont contracté la rougeole avant un an. Nous estimons pour notre part que la vaccination contre la rougeole devrait être obligatoire. Nos enfants vont en crèche à trois mois, ils sont exposés avant la vaccination. Les premiers signes de la PESS surviennent des années après la rougeole. Certains malades peuvent déclencher une PESS à vingt ans alors qu'ils ont eu la rougeole avant un an. Les premiers signes de la maladie sont neurologiques. Il serait vraiment souhaitable que les médecins connaissent la maladie. On perd souvent beaucoup de temps avant le diagnostic. On a soigné mon fils pour une dépression infantile pendant des mois faute d'avoir identifier la PESS post-rougeole. Parmi les premiers signes neurologiques, on constate une chute de tonus, une régression scolaire. Ensuite, l'évolution peut être très rapide.

Rosine DEPOIX

Que faudrait-il mettre en place pour parer les complications de la rougeole ?

Elizabeth BONNEAU-BREANT

La première des choses est la vaccination ! Si nos enfants attrapent la rougeole en crèche avant un an, c'est qu'il y a encore des enfants non vaccinés et des épidémies. Nous avons évolué puisque le nombre de cas nouveaux a diminué mais la vaccination est avant tout un acte solidaire : on ne vaccine pas ses enfants que pour soi, on les vaccine aussi pour la collectivité. Il faut faire savoir que nos enfants meurent de la rougeole. Il faut répéter que l'on peut mourir de la rougeole. Dans les campagnes précédentes, cela n'a pas été suffisamment dit. Même si le nombre de cas est faible, on ne peut pas ne pas le dire.

Rosine DEPOIX

Pour vous, l'intérêt collectif est primordial.

Elizabeth BONNEAU-BREANT

Tout à fait, la vaccination est un acte solidaire. Il faut vacciner nos enfants pour les autres. C'est vrai pour tout type de vaccination.

VI. Questions

De la salle :

Madame Bonneau-Bréant, vous dites que 90 % des enfants de votre association ont contracté la rougeole : avant un an. Quelle est l'origine des virus qui circulent (familiale, crèche, épidémie) ?

Elizabeth BONNEAU-BREANT

En majeure partie, le virus s'attrape en crèche.

De la salle

Le problème est que nos enfants sont souvent mis en crèche très tôt. Certains pédiatres affirment que le drame des maladies infantiles c'est la mère qui travaille. Ils préconisent de mettre la mère au foyer jusqu'aux 12 mois de l'enfant pour éradiquer les maladies. Il pourrait cela dit tout aussi bien s'agir du papa, dans le cadre d'un congé parental de 12 mois. Cela ne constituerait pas un non-sens sur le plan sanitaire. La réponse de Monsieur Reinert est intéressante. La protection de l'enfant consiste aussi à le placer dans un milieu relativement fermé et isolé durant les mois dont on sait qu'il peut courir des risques. En tant que médecin, j'ai tenté de pratiquer le ROR avant un an mais il ne marche pas. Les mères revenaient désespérées lorsque leur enfant ou leurs enfants étaient atteints après avoir été vaccinés. Mais on ne peut garantir aucune efficacité avant 12 mois. Or c'est avant 12 mois que le problème se pose. Le problème de la vaccination est que l'on ne peut pas la réaliser au moment où elle est le plus utile. En ceci, elle ne sert pas à ceux qui en ont finalement le plus besoin.

Philippe REINERT

Je suis globalement entièrement d'accord avec vous. La France est le seul pays du monde à mettre les enfants en collectivité à 3 mois, au moment où les taux d'anticorps sont les plus faibles dans le sang. Les bébés ont perdu les anticorps maternels et leur machinerie immunitaire n'a pas encore pris le relais. On se trouve alors au creux de la vague. Dans le monde, en particulier dans les pays nordiques, on nous regarde comme des " hurluberlus ". Une entrée en crèche à trois mois en novembre ou décembre, au moment des bronchiolites, est le meilleur moyen d'aboutir à une infection de l'enfant. A Créteil, nous traitons de très nombreux enfants dans cette situation qui sont victimes de toutes les maladies que vous pouvez imaginer et qui ensuite deviennent asthmatiques. Dans le cas de la rougeole, si les grands frères sont protégés, ils ne contamineront pas leur cadet.

De la salle

Dans de très nombreuses familles, les parents n'ont pas voulu faire vacciner l'aîné et ont été convaincus ensuite par les campagnes de communication. Il y a quelques siècles, la rougeole en France a fait des désastres. L'augmentation du niveau de vie et de l'hygiène a amélioré la situation alors que Louis XIV lui-même a failli en mourir. Il était particulièrement résistant. La rougeole a une histoire désastreuse et la bonne qualité générale de notre vie fait qu'on peut se permettre de l'attraper sans systématiquement en mourir.

Philippe REINERT

Le fameux pneumocoque résistant à la pénicilline trouve un vivier extraordinaire à la crèche. Un enfant en crèche attrape un pneumocoque résistant à la pénicilline. C'est également une honte pour la France et heureusement qu'il existe aujourd'hui un vaccin. Le cytomégalovirus pose également un problème. Il est extrêmement fréquent et peut être très grave chez la femme enceinte. On sait que 2 % des nouveau-nés l'ont dans leurs urines. Si l'en d'entre eux va en crèche, 40 % des enfants de la crèche sont contaminés dans les 6 mois. Ils n'en meurent pas mais risquent de contaminer leur maman. Il faut vraiment revoir la notion de mise en crèche à 3 mois au niveau du Ministère. C'est une aberration sur le plan physiologique.

De la salle

Pourquoi la vaccination n'est-elle que recommandée et pas obligatoire ?

Philippe REINERT

Les recommandations obligatoires en France sont ridicules et ont souvent une origine historique. Il fut une époque où dès que l'on découvrait un nouveau virus, le ministre rendait la vaccination obligatoire. Puis le mouvement s'est inversé. C'est ainsi que la vaccination contre la rougeole n'est pas obligatoire et que les parents n'y comprennent rien. Certains refusent de vacciner leur enfant. Notre réflexion en la matière consister à envisager de supprimer le caractère obligatoire pour rejoindre la position américaine, assez hypocrite mais efficace. Aux Etats-Unis, n'importe qui peut refuser la vaccination pour des raisons philosophiques ou religieuses. Mais si vous voulez inscrire votre enfant à l'école, sans les vaccinations ROR et varicelle, il n'est pas accepté. Les directeurs d'école ont tout pouvoir pour le refuser. Le mot obligatoire choquent nos politiques et je pense qu'ils ont raison. Mieux vaut que nous soyons convaincants.

De la salle

Quelle forme prendra la campagne à destination du grand public ?

Bertille ROCHE-APAIRE

Il s'agira d'affiches et de spots télévisés, avec la volonté de montrer que ces maladies ne sont pas si bénignes, non pas pour faire peur mais pour sensibiliser.

De la salle

La prise en charge des vaccins est-elle de 100 % ?

Bertille ROCHE-APAIRE

La prise en charge du ROR est de 100 % pour les enfants entre l'âge de 1 an et l'âge de 13 ans, y compris donc l'injection de rattrapage entre 11 et 13 ans pour les enfants n'ayant pas été vaccinés.

De la salle

Selon quelle modalité s'effectue cette prise en charge ?

Bertille ROCHE-APAIRE

Il s'agit d'une prescription classique et d'un remboursement à 100 %. C'est de cette façon que l'Assurance Maladie marque son intérêt pour cette vaccination qui n'est pas obligatoire. Le message est que nous la prenons en charge à 100 % parce que nous la considérons comme importante.

De la salle

Jusqu'à quel âge dure la protection immunologique contre la rougeole ?

Philippe REINERT

Personne ne peut répondre à cette question. Nous savons à ce jour que le vaccin protège très bien au moins pendant 45 ans, car nous n'avons pas un recul plus important. Et il ne faut pas oublier l'immunité cellulaire des lymphocytes T.

De la salle

Dans le cas de la coqueluche, la sérologie est inutile. Qu'en est-il pour la rougeole ?

Philippe REINERT

La sérologie des coqueluches est très mauvaise et ne veut rien dire, au même titre que celle de l'hépatite B. Pour la coqueluche, on sait que les vaccins ne protègent pas plus de 10 ans et la maladie en elle-même ne protège qu'une douzaine d'années et pas plus. C'est ce qui explique les problèmes que nous avons avec les jeunes parents qui contaminent leur nouveau-né n'ayant plus d'immunité.

Isabelle PARENT

Pour évaluer la durée d'immunité, il faut prendre en compte les rappels naturels. Les adultes vaccinés dans l'enfance ont grandi en rencontrant le virus. On va dans l'avenir être confronté à des cohortes de personnes vaccinées qui grandiront sans forcément rencontrer le virus. Il peut s'ensuivre une légère modification. Quand on atteint des couvertures sub-optimales, il faut aller vers l'élimination pour ne pas créer de nouvelles poches de susceptibles chez les adultes. D'où l'importance de l'objectif d'élimination, qui prend tout son sens face à un changement du profil épidémiologique de la maladie.

De la salle

Si l'on ne rencontre pas suffisamment de virus naturels et si l'on n'atteint pas un taux de couverture suffisant, la période ne va-t-elle pas s'avérer dangereuse ? Il faudrait alors lancer un avertissement aux adultes. Ce problème risque de se poser pour beaucoup de vaccins.

Philippe REINERT

Vous avez tout à fait raison. Les Finlandais travaillent là-dessus. Ils surveillent l'immunité des premières personnes vaccinées par le ROR. Une récente publication du Professeur Pentela, de Finlande, qui n'avait pas vu de rougeole depuis 15 ans et chez lequel deux jeunes filles allemandes ont été hospitalisées pour une forte fièvre. L'une est morte en réanimation. Elles souffraient toutes les deux de la rougeole. Cela dit, il n'existe pas de traitement contre la rougeole. On oublie les maladies lorsqu'elles sont devenues rarissimes. La rougeole peut être gravissime surtout chez l'adulte.

De la salle

Cela met en lumière le fait que la Finlande n'a pas de flux migratoires importants. Une population absolument vierge de toute vaccination et porteuse de maladie peut poser un problème lorsqu'elle se déplace. Les poches de susceptibilité et de résistance sont entretenues par les flux migratoires qui ne vont pas s'arrêter. On met en outre aujourd'hui l es vieux comme les jeunes en crèche, dans des institutions. On peut se retrouver avec des épidémies de rougeole chez les personnes âgées institutionnalisées. Une institution de vieux peut devenir un foyer de maladie.

Philippe REINERT

C'est un sujet que nous abordons dans tous les congrès d'infectiologie auxquels je participe. Des études sont menées sur ce thème.

De la salle

Peut-on vacciner une personne âgée contre la rougeole ?

Philippe REINERT

S'il y a des traces d'anticorps, le vaccin sera détruit.

Isabelle PARENT

C'est la vaccination du nourrisson qui a eu un impact sur la circulation du virus. On peut atteindre l'élimination de la transmission par des hautes couvertures vaccinales du nourrisson. Il faut le répéter.

Philippe REINERT

On peut envisager de mener pour la rougeole la même opération que pour la variole.

Isabelle PARENT

La définition de l'élimination dans un pays est de dire que l'on a atteint un seuil d'immunité de groupe qui fait que lorsque le virus est introduit, quelques cas surviennent mais la chaîne s'arrête spontanément en raison du niveau de protection de la population, ce qui empêche la circulation.

De la salle

Comment peut-on espérer 95 % et plus de taux de couverture, sachant que nous avons des personnes très âgées dont l'immunité s'effondre et des jeunes issus de flux de migrants ? La clandestinité est un important foyer de contamination.

Isabelle PARENT

On ne peut pas affirmer que toutes les personnes âgées sont susceptibles. Des études ont été menées qui ont montré que quasiment aucun adulte de plus de 40 ans n'était susceptible. Avec le vaccin, même diminuée en l'absence de rappels naturels, la durée de protection est très élevée et dure quasiment toute la vie.

De la salle

Va-t-il y avoir des recommandations pour la confirmation biologique des irruptions morbidiformes ?

Isabelle PARENT

Cela fera partie du plan national. Il va falloir convaincre les médecins que lorsqu'ils voient un cas de rougeole, dont les formes sont devenues plus atypiques, il faut qu'ils demandent une confirmation sérologique. Cela fera partie des nouvelles stratégies de surveillance, avec l'inscription de la rougeole sur la liste des maladies à déclaration obligatoire. En Europe, seuls 2 ou 3 pays n'ont pas encore mis en place une surveillance de ce type.

De la salle

Pourquoi ne l'a-t-on pas fait en France ?

Isabelle PARENT

La rougeole a été une maladie à déclaration obligatoire de 1945 à 1985. Elle était alors très fréquente, avec une sous-déclaration très importante. Le réseau sentinelle a été créé à ce moment, et il a été très utile pour montrer l'impact de la vaccination. Ce réseau a également montré une augmentation de l'âge moyen de survenue des cas de rougeole ces dernières années. Mais la maladie devenant rare, il faut faire évoluer la surveillance et la renforcer.

Rosine DEPOIX

Je vous remercie.

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