La PESS par Jean-Marie Manus

Journaliste médical

A l'occasion du Sommet mondial pour la santé à New York une réunion de l'Initiative contre la rougeole a rappelé que l'Afrique a fait d'énormes progrès dans sa lutte contre la rougeole. Grâce au soutien technique et financier de l'Initiative et à l'engagement des gouvernements africains, plus de 200 millions d'enfants africains ont été vaccinés et un million de vies ont été sauvées depuis 1999. Cas et décès ont baissé de 60 %, grâce à des campagnes de vaccination systématique.

" La rougeole est presque oubliée en Amérique mais est l'une des maladies qui fait le plus grand nombre de victimes chez les enfants d'Afrique, " a rappelé Ted Turner, président de la Fondation pour les Nations Unies, un des partenaires de l'Initiative. "Nous devons utiliser ces campagnes pour distribuer des moustiquaires contre le paludisme et étendre nos activités à d'autres zones de rougeole ". Après l'Afrique, les mêmes résultats pourraient être obtenus en Asie, qui enregistre plus de 180 000 décès. L'Initiative y poursuivra des campagnes intégrées pour la santé des enfants dans lesquelles les agents de santé vaccinant contre la rougeole distribuent aussi des moustiquaires imprégnées d'insecticide contre le paludisme, de la vitamine A et des vermifuges et vaccinent contre la polio.

La rougeole, maladie vaccinable (évitable par vaccination) tue le plus d'enfants dans le monde : plus de 500 000 décès, dont 470 000 enfants de moins de 5 ans en 2003, dont la moitié des décès en Afrique. On dispose depuis plus de 40 ans d'un vaccin sûr et efficace qui protège contre la rougeole à moins d'un dollar (environ 1,35 euro). Or la maladie menace encore des millions d'enfants.

Depuis 2001, l'Initiative a mobilisé plus de 144 millions de dollars et aidé plus de 40 pays d'Afrique à mener des campagnes de vaccination associant les gouvernements nationaux, des agents de santé, des bénévoles et des communautés dont l'action coordonnée vise, en quelques jours ou quelques semaines, à vacciner contre la rougeole tous les enfants d'une tranche d'âge.

" L'Initiative contre la rougeole et autres investissements en faveur de la vaccination, s'ils sauvent des vies, bénéficient aussi à l'économie ", rappelle Bo Stenson, de l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI). Selon une étude de l'Ecole de santé publique de Harvard, les experts en développement ont bien sous-estimé jusqu'ici l'importance économique de la vaccination ! Investir dans la santé des enfants rapporte des dividendes aux générations futures : réussite scolaire, productivité professionnelle, revenus et économies.

Lancée en 2001, l'Initiative contre la rougeole (www.measlesinitiative.org) est dirigée par la Fondation pour les Nations-Unies, la Croix-Rouge américaine, les Centers for disease control and prevention, l'UNICEF, l'OMS. La clé du succès est le partenariat public/privé, avec notamment la Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, l'Agence canadienne de développement international (CIDA), Becton-Dickinson (BD), la Fondation Bill et Melinda Gates, l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) et les pays touchés par la rougeole.

Si l'action contre la rougeole est surtout axée Afrique, qui compte la majorité des décès, les partenaires travaillent aussi à un large éventail d'initiatives de santé publique dans le monde.

Il existe actuellement en France un risque potentiel d'épidémies de rougeole chez dans des groupes de population insuffisamment vaccinés. Par ailleurs, chaque année, des infections rubéoleuses surviennent chez des femmes enceintes entraînant la naissance d'enfants atteints de rubéole congénitale malformative ou des IMG. Il s'agit donc pour la Direction générale de la Santé et l'Institut national de veille sanitaire de prendre des mesures pour étendre la couverture vaccinale t renforcer la surveillance de la rougeole. Des mesures dont dépend aussi l'élimination d'ici 2010 de la rougeole et de la rubéole congénitale de la région Europe de l'OMS (1). Dans le monde, la rougeole reste la première cause de mortalité infantile évitable par la vaccination, avec plus de 30 millions de cas et 777 000 décès chaque année. En France, depuis l'introduction du vaccin dans le calendrier vaccinal, le nombre annuel de cas estimé est passé de 331 000 en 1985 à environ 4 500 en 2004 (2) et le nombre de décès annuels est passé dans le même temps d'une trentaine à moins de 10. Toutefois, le ralentissement de la circulation du virus a pour conséquence que des enfants non vaccinés en temps et en heure atteignent un âge avancé au moment de rencontrer éventuellement le virus. De ce fait, la réduction du nombre de cas de rougeole s'est accompagnée d'une augmentation de l'âge moyen de survenue de la maladie. Situation préoccupante : fréquence et gravité des complications, notamment neurologiques (PESS), augmentent avec l'âge.

Rappel : une épidémie de rougeole survenue en région PACA en 2003 a touché plus de 250 personnes, le taux de couverture vaccinale étant inférieur à 80 % dans certains départements de la région. Pour enrayer cette évolution, le schéma vaccinal est de nouveau adapté. On recommande une première dose de ROR à 12 mois (et non plus à partir de 12 mois) et une seconde au cours de la 2e année - soit entre 13 et 24 mois, avec un intervalle d'au moins 1 mois entre les 2 injections. Ce nouveau schéma devrait assurer une couverture élevée (au moins 95 % pour la 1ere dose et 90 % pour la 2e), condition nécessaire à l'élimination de la rougeole. Or aujourd'hui la couverture vaccinale n'est que de 86,4% à 24 mois avec de fortes disparités selon les régions. De plus, pour éviter les cas chez les grands enfants, adolescents et les adultes jeunes, la vaccination est recommandée en rattrapage entre 2 et 13 ans (2 doses) entre 14 et 25 ans (1 dose). Afin de suivre l'incidence de la maladie et de repérer précocement les foyers épidémiques, la rougeole est devenue maladie à déclaration obligatoire (cf. le site de l'InVS).

De plus, toute suspicion de diagnostic clinique d'un cas de rougeole devra être confirmé par un test biologique (recherche d'IgM sur prélèvement de sang ou de salive). Des kits de prélèvement salivaire seront disponibles auprès des DDASS. Il a ainsi été prévu que près de 92 000 professionnels de santé soient destinataires d'une lettre d'information sur le dispositif de notification et de confirmation biologique des cas de rougeole.

(1) Plan stratégique de lutte contre la rougeole et la rubéole congénitale dans la région européenne de l'OMS (http://www.euro.who.int/vaccine) (2) Données du Réseau sentinelles, Inserm U707

Vaccin anti-rougeole diffamé

En 2001, le Conseil de la recherche médicale (INSERM britannique) reçut un budget pour réaliser une enquête sur ce risque. Elle vient d’innocenter le ROR (rubéole/oreillons/rougeole), confirmant que le ROR n’expose pas les enfants à l’autisme, maladie mentale propre à l’enfance, assimilée à la schizophrénie adulte. pour démentir les rumeurs. Mais, confondant association (fortuite) et causalité, des familles ont renoncé entretemps à faire vacciner leurs enfants, alors que la rougeole expose l’enfant à une redoutable complication : la panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS), à risque de décès.

L’enquête a noté que l’incidence des troubles autistes n’a pas augmenté parallèlement à l’extension de la vaccination ROR. Explication : leur prévalence est plus forte qu’on le pense (environ 60 cas pour 10 000 enfants de moins de 8 ans) ou mieux diagnostiquée. Le risque lié au terrain génétique ou à l’interaction terrain/facteurs d’environnement reste flou.

En France, le ROR n’est pas obligatoire, il n’est que « « conseillé pour responsabiliser les familles. Message mal compris, comme le montrent la faible progression de la couverture vaccinale et l’augmentation du nombre et de l’âge des enfants exposés au risque de panencéphalite sclérosante subaiguë ou PESS. Les attaques anti-ROR révoltent « L’Oiseau Bleu », association de familles dont un des enfants a contracté une PESS : comment nier l’utilité d’un vaccin qui peut empêcher le décès d’un enfant, ou lui imputer sans preuve la mort subite du nourrisson ? par responsabilisation des familles.

Ces nouvelles attaques contre le ROR révoltent l’association L’Oiseau Bleu et ses familles : comment nier l’utilité d’un vaccin qui peut empêcher un enfant de mourir, voire oser encore lui imputer sans preuve la mort subite du nourrisson ?

J.-M. M.

Information diffusée le plus largement possible par plusieurs revues d’Elsevier Sciences France

A propos de l'éditorial du Lancet (vol.359, 23.02.2002

« Time to look beyond MMR in autism research », soit à peu près : il est temps de voir au-delà du ROR dans la recherche sur l’autisme (MMR = measles, mumps, rubella). Ainsi titrait le Lancet, en posant la question : le vaccin MMR est-il sûr ? Oui, de façon acceptable, est la seule conclusion possible, qui corresponde à l’évidence épidémiologique. Il n’existe pas de données concrètes laissant supposer que le MMR provoque autisme et entérocolite, c’est-à-dire le syndrome décrit initialement (1998) par Andrew Wakefield et ses collaborateurs dans le Lancet.

L’un des auteurs de cette étude, le Pr John Walker-Smith, dans le Lancet du 23.02.2002, approuve l’usage du MMR et réclame un programme indépendant de recherche sur les causes des désordres digestifs et comportementaux (attribués en 1998 à la souche vaccinale de la rougeole).

Les problèmes nés de cette querelle sont préoccupants : perte de confiance dans les vaccins (pas seulement le MMR), risque de rebond épidémiologique des 3 maladies, obligation pour les médecins de reprendre l’information sur les vaccinations, préjudice pour les enfants non protégés (par la faute des familles), renchérissement des dépenses de santé avec le déblocage d’un crédit de 2,5 millions de £ (environ 25 millions de F) pour la recherche sur la relation autisme/MMR, etc.

Ce dernier point relance la recherche sur la prédisposition génétique à l’autisme, se traduisant notamment par des anomalies de la neurotransmission cérébrale mais aussi sur les influences négatives subies par le fœtus et le nouveau-né (infectieuses, toxiques, nutritionnelles).

Au Royaume-Uni, on positive cette affaire : si cela fait progresser la recherche sur l’autisme et développe la vaccino-vigilance pour éviter « un effet boule de neige (aboutissant) à une tragédie de société, quand média et public confondent association et causalité et rejettent la vaccination ».

C’est-à-dire : association fortuite n’est pas forcément cause...

Rougeole : 40 ans après, la bête n'est pas morte

La clôture de la 56e Assemblée mondiale de la santé à Genève a entendu une litanie des efforts de santé qui attendent l’OMS dans le monde. On y trouve… la rougeole, fausse petite maladie bénigne de l’enfance, qui dispose d’une redoutable propriété : la latence de son virus. Après primo-infection, il n’est pas toujours éliminé. Il reste dormant dans le SNC, où sa réactivation induit la panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS), actuellement hors d’atteinte thérapeutique.

La rougeole est pourtant « le principal tueur d’enfants que la vaccination peut prévenir » (sic), a dit le rapporteur à Genève. Or, en dépit de la disponibilité depuis 40 ans d’un vaccin sûr, efficace et peu coûteux (1), disponible en prêt-injectable, on a compté 30 millions d’infections dans le monde en 2001, plus de la moitié des quelque 750 000 décès touchant les enfants de l’Afrique sub-saharienne.

Les États-membres les plus riches vont encore mettre la main au portefeuille, mais sont aussi concernés, telle la Suisse, qui subit une recrudescence de la rougeole. Le bulletin du réseau Eurosurveillance rapporte que dans les deux derniers mois, 387 cas de rougeole ont été notifiés à l’Office fédéral de santé publique (Berne).

Ce pays symbole de salubrité et de propreté vaccine contre la rougeole depuis 1976, aujourd’hui avec le ROR. Malgré les avis officiels, le taux de couverture vaccinale des enfants de 2 ans est d’environ 80% : la recommandation OMS (au moins 95 %) n’est atteinte que chez les adolescents (94 % à 16 ans). Pas mieux qu’en France !

Rougeole asiatique en Suisse
La Suisse a déjà subi deux poussées épidémiques de rougeole : en 1987 avec 10 500 cas et en 1997 avec 6 400 cas (à rapporter à la population totale). Inquiétant, car en 2001 et 2002 ne furent rapportés que 14 et 12 nouveaux cas respectivement. Cette année, on pense qu’il y a sous-déclarations des cas.

Pire : le typage des virus a identifié les génotypes D8 (canton de Schwyz et Genève) et D5 (Valais), rarement retrouvés en Europe, il s’agit sans doute d’un virus importé d’Asie. Un virus de génotype inconnu a été identifié dans le canton de Fribourg. Plusieurs cas sont survenus dans des établissements scolaires.

Comme en France, on note l’importance du nombre de cas chez les jeunes enfants, censés être protégés par le schéma (1 injection à 12 mois, une seconde entre 15 et 24 mois, une troisième entre 4 et 7 ans) : 29 % ont entre 5 et 9 ans, 27 % ont entre 10 et 14 ans, 20 % entre 15 et 19 ans, alors que seulement 2 % ont moins d’un an.

Sur 317 cas répertoriés, on note 2 encéphalites, 7 pneumonies, 1 myocardite, 1 cas de convulsions cloniques, etc. Aucun décès n’était annoncé à la date du rapport. Sur les 24 sujets victimes de complications, aucun n’était vacciné.

Le Labm (titrage d’anticorps) a révélé que sur 261 cas dont le statut vaccinal était connu, la proportion de vaccinés à jour de leur calendrier vaccinal n’était que de 8 %. À l’occasion de ces flambées de cas, les autorités conseillent la vaccination d’urgence des enfants et jeunes adultes. Car comme en France, les taux de couverture y sont insuffisants et en patchwork .